延岡市陸上競技協会 登録申請書
※以下の項目を入力し「送信」ボタンをクリックして下さい。

※ 郵便番号を入力して「検索」を押すと住所、市町村が挿入されます。
市町村の末尾に番地以下を加えて下さい。
全角は半角に自動変換、数字以外の文字は全て無視します。
郵便番号 〒
ご住所 県 市町村
登録内容
登録種別
氏名 姓 名
セイメイ
(※ひらがな可)		 ｾｲ ﾒｲ
性別 男子 女子
生年月日 (※数値のみで8桁)
出身県 (※住所と同じ場合は不要)
連絡先(TEL)
E-mail
登録料振込日
登録料
競技者:2700円
B級(競技者登録含む):4000円
A級:4200円
S級:4700円
名誉:2200円
下記の口座へ送金してください。振込用紙（青）は郵便局のものを使用し、通信欄に氏名、住所、電話番号を必ず記入してください。
未記入の場合はどちらからの入金によるものか確認出来ません。
【振込先：郵便局】
（口座番号）０１７３０－８－７５００５
（加入者名）延岡市陸上競技協会