延岡市陸上競技協会 登録申請書
※以下の項目を入力し「送信」ボタンをクリックして下さい。
※ 郵便番号を入力して「検索」を押すと住所、市町村が挿入されます。
市町村の末尾に番地以下を加えて下さい。
全角は半角に自動変換、数字以外の文字は全て無視します。
郵便番号
〒
ご住所
県
市町村
登録内容
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新規
継続
登録種別
----
競技者
B級(競技者登録含む)
A級
S級
名誉
氏名
姓
名
セイメイ
(※ひらがな可)
セイ
メイ
性別
男子
女子
生年月日
(※数値のみで8桁)
出身県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
(※住所と同じ場合は不要)
連絡先(TEL)
E-mail
登録料振込日
登録料
競技者:2700円
B級(競技者登録含む):4000円
A級:4200円
S級:4700円
名誉:2200円
下記の口座へ送金してください。振込用紙(青)は郵便局のものを使用し、通信欄に氏名、住所、電話番号を必ず記入してください。
未記入の場合はどちらからの入金によるものか確認出来ません。
【振込先:郵便局】
(口座番号)01730-8-75005
(加入者名)延岡市陸上競技協会